990719農村生活體驗營: 農村生活體驗營

活動期程： 第一梯次07月19日至07月23日(5日)
　　　　　　第二梯次07月26日至07月30日(5日)

(每日上午八時十分由家長帶領至協會報到、下午六時原點由家長接返家)

活動內容：

活動費用：每名學員只需負擔1000元，部份費用由行政院文化建設委員

會補助。費用含全程之膳宿、體驗活動材料費、活動學習手冊、

結業證書、保險（壹佰萬平安險附加十萬醫療險）、行政雜支、

領隊、隊輔等服務。

報名方式：1.傳真報名03-4600018方式填寫報名表 :確認電話:葉蘭香

小姐電話:03-4507386。

2.匯款至：戶名：桃園縣東勢庄文化協會桃園縣平鎮郵局-

金陵分行（ATM轉帳代號700）帳號：02812280131704，匯

款後將報名表傳真至桃園縣東勢庄文化協會經確認後完成

報名手續。

備註：1.每梯次10人額滿

2.如學員因故無法參加，請於報到10天前通知本會，報名費將扣

除行政支出退回七成，未事先告知者恕不退費。

97桃園縣東勢庄農村生活體驗營-報名表

姓名			身分字號			出生日期	性別	聯絡電話	手機

住址：
就讀學校： (縣市) 國中或國小年級。
家長姓名：			連絡電話：(日) 夜) 大哥大 ( e-mail：通訊處：
活動梯次	請勾選參加梯次			第一梯次	□7月 19 日至7月 23 日
				第二梯次	□7月26日至7月30日
吃素	是□否□ （有食物過敏、皮膚過敏；對過敏）
家長對小朋友簡要描述或特殊狀況：
費用匯款		每名學員 1000 元。戶名：桃園縣東勢庄文化協會帳號：02812280131704 桃園縣平鎮郵局-金陵分行（ATM轉帳代號700）報名確認: 葉蘭香聯絡電話：03-4507386、傳真：03-4600018
備註：		●請小朋友攜帶盥洗用具、泳衣褲帽、防曬帽、拖鞋、環保杯、簡便雨衣(勿帶雨傘)、記錄筆、手電筒、私人藥品、餐碗及餐具。 ●如因故不克參加，請於報到前10天以電話或書面通知本會（書面通知者，時間以郵戳為憑）扣除行政及其他費用支出，將退回七折費用；否則恕不退費。 ●如身體不適或特殊疾病或其他不適合參加團體活動者，請勿勉強報名參加，如有急診醫療費用由本會代墊再由家長支付。

家長同意書

茲同意子弟參加97桃園縣東勢庄農村生活體驗營活動，

並已告知必須恪遵貴會所訂之各項活動規定。
家長（監護人）簽章：____________________

中華民國九十九年月日

990719農村生活體驗營